山东大病保险扶贫效果研究 

 摘  要

承办大病保险是保险业助力脱贫攻坚的重要路径。本课题立足保险业实际，总结了国际国内大病保险和扶贫的相关研究，阐述了山东大病保险及大病补充保险发展沿革，从贫困人口大病保险补偿效果和满意度两个角度剖析山东大病保险扶贫效果，提出完善贫困人口多层次大病保障机制、立足贫困人口实际提升大病保障服务能力、建立保险健康扶贫长效机制等政策建议。

一、引  言

（一）研究背景

 “脱贫攻坚贵在精准，重在精准，成败之举在于精准”。聚焦精准扶贫，首先要对症下药。国务院扶贫办摸底调查显示，我国现有贫困人口中，因病致贫的比例高达42%，在“五大类致贫原因”中居首位，其中患慢性病或大病的超过1000万。解决“因病致贫、因病返贫”问题已经成为扶贫攻坚所要面临的重大课题。

（二）研究目的和意义

本研究的意义：当前，我国经济社会发展面临着经济发展下行、社会风险因素积累、老龄化风险加剧、疾病风险凸显等问题。这些问题，既有周期性经济发展的问题，更有体制机制改革进入深水区引发的矛盾。在此背景下，研究强化大病保险功能、实现大病保险之于提升公众医疗保障水平、特别是解决“因病致贫、因病返贫”的矛盾问题、发挥“社会稳定器”和“社会缓冲器”的作用，显得更为必要和紧迫。

本研究的目的：通过对我省大病保险制度扶贫效果的研究，为进一步完善大病保险扶贫政策、促进商业保险在多层次医疗保障体系建设中发挥更大作用提供政策参考。

（三）研究思路和方法

1、研究思路

本文首先对大病保险扶贫相关领域的研究动态进行整体评述，阐述了山东大病保险及大病补充保险发展沿革，从补偿效果和群众满意度两个维度研究山东大病保险扶贫政策取得的效果，分析了大病保险政策制定及执行中的困难问题，提出有关政策建议。

2、研究方法

综合运用文献研究、比较研究、实证研究等多种研究方法，坚持理论指导与实践探索相结合。

二、文献综述

随着大病保险制度的发展，越来越多的国内外专家学者开始重视对大病保险的研究。目前国内外学者关于大病保险的研究主要集中于大病概念界定、大病保险制度模式研究、大病保险功能效果评估等方面，大病保险与扶贫效果的关系研究则相对较少。本部分对目前国内外学者关于大病保险的研究成果进行梳理。

（一）大病概念界定

世界卫生组织早在2000年的报告中指出，若因病使一个家庭强制性医疗开支的比例超过非食品支出的50%，就会形成家庭的灾难性支出，即“因病致贫”。

（二）大病保险制度模式

从世界范围看，英国、美国、德国、新加披的大病保险制度模式最具有代表性。英国作为高福利国家，具有较为完善的社会保障体系。

（三）大病保险效果评估

大病保险政策实施的主要目的是解决参保人群高额医疗费用负担问题，因此对大病保险的实施效果进行有效评估至关重要。

（四）保险业扶贫实现路径

目前国外学者关于大病保险与扶贫的研究关系比较缺乏。近年来随着大病保险在我国的蓬勃发展，政府对于大病保险助力精准扶贫重视程度不断提高，国内学者对于大病保险与扶贫工作关系的研究也日渐丰富。

三、我国大病保险扶贫的必要性和可行性分析

（一）党中央国务院高度重视保险扶贫工作

扶贫工作是党中央、国务院始终高度重视的重要工作。新中国成立后，特别是改革开放以来，党中央国务院实施大规模扶贫开发行动，贫困人口大幅减少，贫困地区面貌发生翻天覆地的变化。

（二）保险行业具有扶危济困属性

保险与扶贫具有天然的内在联系，有着独特的体制机制优势。通过保险市场化机制，对受灾贫困人口进行精准补偿，实现对贫困的精准祛除和赔款的“点对点”滴灌投放，有助于提高扶贫开发的科学性和精准性。

（三）大病保险具有典型的扶贫保障功能

大病保险是基本医疗保险制度的延伸和补充，针对高额医疗费用支出直接进行资金补偿。

四、山东大病保险制度沿革

（一）山东大病保险制度发展

2013年，山东省政府坚持政府主导、市场运作、责任共担、持续发展、统筹规划、注重衔接、收支平衡、保本微利原则，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过公开招标选定商业保险公司分区域提供大病保险补偿服务。

（二）山东大病补充保险政策发展

2017年，山东省政府出台《山东省2017年扶贫特惠保险实施方案》。通过“政府引导、政策支持、协同推进”的工作机制，借助商业保险公司量身定做、定向开发贫困人口大病补充保险，实现对象精准、产品精准、服务精准。

五、贫困人口大病保险补偿效果分析

为深入研究大病保险扶贫政策对贫困人口的补偿效果，本课题选取了济南、潍坊、日照、莱芜、临沂五市作为样本，调研五地市2016年贫困人口大病保险补偿情况。

（一）补偿广度

补偿广度（补偿人次占比）是指达到大病保险补偿标准的贫困人口人数占贫困人口总数的比例，用于发映一个地区大病保险覆盖贫困人口的范围，补偿广度越宽，说明该地区的越多贫困人员能够享受到大病保险政策。

（二 ）补偿宽度

补偿宽度（平均补偿费用）是指达到大病保险补偿标准的贫困人口平均每人获得的大病保险补偿金额。

（三）补偿深度

补偿深度（实际补偿比）是指贫困人口大病保险补偿金额占医疗总费用的比例，补偿深度用于衡量大病保险扶贫政策的实际报销比例，反映出大病保险扶贫政策的保障水平。

（四）补偿效果分析

1、大病保险对贫困人口高额医疗费用补偿效果明显，贫困人口倾斜政策进一步放大了补偿效果。

2、大病保险助力精准扶贫的效果仍然有待提升。

3、大病保险扶贫政策有待进一步完善。

六、贫困人口大病保险满意度分析

贫困人口作为大病保险扶贫政策的直接受益者，其满意度直接反映政策实施效果。本次研究通过问卷调查方式了解贫困人口对当前大病保险扶贫政策的满意度，客观分析山东居民大病保险扶贫解困的整体效果，同时收集贫困人口对大病扶贫政策的意见建议，为下一步政策完善提供参考依据。

（一）调查开展情况

从调查样本情况看，一是性别及年龄情况；二是学历情况；三是家庭年收入情况。

（二）调查结果

1、扶贫政策认知度

从大病保险扶贫政策的了解情况，58%的人员表示了解大病保险扶贫政策，其中20%的患者表示非常了解； 42%的人员表示不了解大病保险扶贫政策。

2、满意度

对于商业保险公司提供的大病保险服务，100% 的住院患者表示满意，其中46%的患者表示非常满意。

3、对大病保险扶贫政策的建议

从调研样本人员对大病保险扶贫政策的建议情况看，超过半数的患者表示希望大病保险扶贫政策能够进一步降低起付线标准、扩大可报销范围和提高政策报销比例。

（三）调查结论

1、进一步提高服务水平。调查发现，贫困人员对大病保险理赔服务水平仍有意见。

2、完善大病保险倾斜政策。从群众满意度调查情况看，大部分患者希望大病保险扶贫政策能够降低起付线标准、扩大可报销范围和提高政策报销比例。

3、推进大病保险扶贫政策宣传工作。从问卷调查的结果来看，仍然有很大一部分人群并不了解大病保险扶贫政策，影响了贫困人口医疗费用追溯补偿的时效，为承办机构开展赔付造成了困难。

七、大病保险制度在扶贫保障方面存在的不足

本文通过大病保险扶贫效果分析发现，大病保险在扩大贫困人口补偿范围、提高贫困人口高额医疗费用补偿比例、缓解贫困人口医疗保障负担方面，政策效果比较明显。大病保险补偿人员对大病保险补偿的满意程度较高，抗风险能力得到提高。但是大病保险扶贫保障还存在不足。

（一）大病保险精准扶贫能力需进一步提升

大病保险参保群体是全体城乡居民,在起付线标准的调节和合规医疗费用的拓展等方面政策弹性相对较差。

（二）大病补充保险发展仍很不充分

大病补充保险是大病保险扶贫政策的重要补充，与大病保险相比更体现扶贫的精准性和制度公平。

（三）大病保险扶贫服务能力需进一步提高

目前，商业保险公司大病保险业务管理系统与基本医疗保险、大病保险、医疗救助系统还未能实现对接，部分地区尚无法实现“一站式”即时结算，理赔环节多、理赔周期长，增加了贫困群众住院医疗费用垫付压力。

八、政策建议

（一）建立多层次贫困人口医疗保障防线，丰富保障层次

为实现对贫困人员医疗保障的全面帮扶，建议建立健全针对贫困人口的基本医保补偿、大病保险二次补偿、民政医疗救助三次补偿和大病补充保险四重医疗保障体系。

（二）逐步完善大病补充保险机制，提升保障水平

相比大病保险扶贫政策存在的精准性不足问题，大病补充保险资金来源于更加体现制度公平，市场化程度更强，产品设计更为灵活，能够更加有效的发挥商业保险的精准性、公平性和灵活性。

1、细化起付线标准。目前山东各市大病补充保险都不设起付线，存在大面积基金超支现象。

2、合理控制合规医疗费用。目前贫困人口大病补充保险方案中，较多执行基本医保或大病保险合规费用目录，医保范围外部分医疗费保障有所欠缺。

3、提高“一站式”结算服务水平。建议积极推动商业保险机构通过系统对接或者在定点医疗机构设置服务网点等方式，实现贫困人口医疗费用“一站式”结算，为贫困群众就医提供便利，缓解贫困人口就医资金压力。

4、建立盈亏调节机制大病补充保险运行初期，历史赔付数据缺乏，精算定价存在困难。

5、试点商业保险机构经办模式。

（三）充分发挥保险行业优势，提升保障效率

商业保险公司经营大病保险，可以为大病保险制度的基金筹集、待遇给付、经办成本等提供精算参考，可以利用全国统一的信息系统和客户服务网络为贫困人口提供异地结算、一站式理赔服务，可以在全国范围内统筹核算，可以间接提高大病保险统筹层次，并在资源配置、基金管理等方面提升大病保险经营效率。

1、推进信息系统对接。

2、支持商保机构介入医疗费用管控。

3、加大数据共享力度。

（四）建立保险健康扶贫长效机制，实现长远发展

1、加强对贫困群众的健康数据管理。建议建立贫困人口动态健康信息管理系统，实现对贫困人口的精准识别，动态退出。

2、完善商业健康保险作为补充。鼓励商业保险公司开发面向贫困人口的商业健康保险产品，给予费率优惠。

3、加大保险扶贫政策的宣传力度。通过政府部门、新闻媒体、承办商业保险公司等对保险扶贫政策进行宣传报道，让参保人员了解知晓政策及自身权益，加大政策认可度，将保险扶贫政策落到实处。

4、建立商业保险助贫扶贫长效机制。为避免“一人得病全家致贫”，防止“脱贫后一人得病全家返贫”，需要将大病补充保险纳入扶贫长效机制。